SURAT PERNYATAAN CUTI
PERIODE OKTOBER – DESEMBER TP. 2017/2018
Yang
bertandatangan di bawahini:
Nama :
NIP :
NUPTK :
Sekolah :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak pernah mengambil cuti selama periode Oktober - Desember 2017.*)
Dengan ini menyatakan bahwa pernah mengambil cuti (Melahirkan, Umroh, Sakit, Lain-lain sebutkan……*) selama periode Oktober - Desember 2017 selama
……bulan …… hari terhitung mulai cuti anggal
…. Sampai dengan tanggal ….berdasarkan surat cuti Nomor……. Tanggal……..*) dengan surat cuti sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar.
Mengetahui
Kepala Sekolah
……………………………..
NIP.
|
…………………,
Desember 2017
Yang
membuat Pernyataan
Materai
6000
……………………………..
NIP.
|
Catatan:
1. Jika pernah cuti, lampirkan surat cuti
2. Bagi Guru di Ketahui oleh Kepala Sekolah.
3.
Bagi Kepala Sekolah
(TK, SD, SMP) di ketahui oleh Kepala UPTD Download Format Surat Pernyataan Cuti Periode Oktober – Desember Tp. 2017/2018