FORMULIR
TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN III
TAHUN 2017
DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.
Nama : ________________________________
Nip : ________________________________
NUPTK : ________________________________
Nopes : ________________________________
NRG : ________________________________
Golongan/
Masa Kerja (Jan 2017) : ________________________________
Cuti
(diisi dari tgl …. S.d …… ) : ________________________________
Alamat Sekolah Induk (Kec) : ________________________________
Sekolah Induk (Defenitif) : ________________________________
Mapel Sertifikasi : ________________________________
JJM
Linear di Sek. Induk : ________________________________
TugasTambahan
(18 atau 12 jam) : ________________________________
Sekolah
Non Induk 1 : ________________________________
JJM
Linear di Sek Non Induk I : ________________________________
Sekolah
Non Induk 2 : ________________________________
JJM
Linear di Sek Non Induk 2 : ________________________________
Sekolah
Non Induk 3 : ________________________________
JJM
Linear di Sek. Non Induk 3 : ________________________________
NPWP : ________________________________
Nomor Rekening 1 : ________________________________
Nomor Rekening 2 : ________________________________
HP : ________________________________
, Desember 2017
_______________________
Catatan :
- Bacalah dengan teliti jika menjadi kesalahan data, coret dan perbaiki dengan pena
- Isilah data pada bagian yang masih kosong dengan pena jika tidak ada tulislah angka
0 (nol)
- Nomor Rekening yang Aktif yang di
gunakan untuk sertifikasi.